反诉人（本诉被告）：

    被反诉人（本诉原告）：

    案由：

    反诉请求：

    事实与理由：

    此致

    ×××人民法院

    附：本反诉状副本    份

    反诉人：

    年   月   日

    [填写说明]

    1.反诉请求。写明请求抵销或吞并本诉标的的具体数额和方法。

    2.事实与理由。是整个反诉状的核心。在这一部分里，要从事实和法律的角度充分阐述反诉主张的准确性和抵销、吞并对方诉讼请求的合法性。